《DRG/DIP支付方式改革》赋能医院练好“成本管控”的“五大内功”

       国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）公布，吹响了DRG/DIP 支付方式改革的号角，通过三年的时间实现“统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面全面覆盖，。DRG/DIP 支付方式改革剑指推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，赋能医院练好“成本管控”的“五大”内功 ，推动医院精益运营实现高质量发展。

1、 DRG/DIP支付方式改革为何倒逼医院“成本管控”

     《通知》指出，DRG\DIP支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。DRG\DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

       现行医保大部分采取“按项目后付费”，犹如“医生点餐”医保“买单”，医院要获得较好的收益，就需要做更多的项目，医保采取“机构总额预算和次均费用考核”，各家医院为了争取“医保总额预算”不下降，防止下年医保总额预算“蛋糕”份额缩小，运营策略都相应采取都“超额预算”冲动，医保部门也没确认这些超额部分挂账如何处理，是不是还欠医院，导致大量应收医保款“挂账”，如果这些挂账一旦核销，直接影响到医院的“医疗盈余”和“资产负债率”及会计报表质量和绩效国考成绩，所以许多医院“应收医疗款---医保挂款”理念滚存额度较大。

       DRG/DIP支付改革，与“按项目后付费”不同，是基于“按病组预付费”支付改革。犹如医保“先买单”医生“配餐”，医院医疗收入与医保支付结算形成的差额，医保永远不在“欠”医院。对医保收入的界定，对医院“医疗盈余”带来较大的影响和冲击，许多医院原来的“虚盈”将会变成“实亏”，按照“两个允许”及工资总额管理政策规定，结余才可以发放绩效工资，没有“结余”医院怎么办？

       DRG/DIP支付方式改革，按照病组预付费，等于给每各病组定了支付结算的最高价，成本控制“王道”时代来临，倒逼医院在有限的医保支付价的范围内，如何在保证医疗质量安全的前提下，优化和降低成本，获得合理的病组盈余。

2、 医院如何练好“成本管控”的“五大”内功

       顺应《DRG/DIP支付制度改革》，医院需要练好“成本管控”内功，要想做好“成本管控”，首先就是“算清账、为管用”，算不清账就不能为管理提供有效的数据支撑，无法实现精细化、精准化的成本管控，因此，需要练好“成本管控”的“五大内功”。

第一内功：DRG/DIP收入确认。

       DRG/DIP收入确认与传统“按照项目付费”不同，是基于预先确认规则“预付费”方式，不是按照实际发生的医疗费用确认，这样就会造成医院医疗收入与医保支付结算收入之间的差额，所以，医院首先要知道DRG/DIP收入确认的规则，明白诊疗病种的医保支付水平，缩小两者之间的结算差额，才能更加精准的进行事前的成本管控。

DRG/DIP预收入=DRG/DIP点数或分值×费率或分值单价+患者自费

DRG/DIP医院医疗收入=DRG/DIP实际医疗收入

DRG/DIP结算差额=（DRG/DIP医院医疗收入-患者自费）±DRG/DIP预收入

       通过DRG/DIP预收入确认，核算病组医疗收入与医保结算收入的结算差额，寻找控费的措施的办法，降低医院医疗收入超过医保结算预收入的差额。成本管控措施包括，收入结构分析，对药占比、材占比循证对比分析，提高医疗服务收入占比。

第二内功：DRG/DIP成本核算

按照病种采取“药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本”多步骤核算病种成本，然后按照DRG/DIP病组归集核算。

        药耗成本核算：主要充分考虑病种不仅包括可收费的药品和耗材，还应包括不收费的本科耗材，医技检查耗材，手术治疗等不收费耗材。DRG/DIP支付测算时候，是采取的医疗费用法，不是真正意义上的成本法，首先要算出病种真实的用“料”。

直接成本核算：DRG/DIP病种所在科室的直接消耗成本，包括人力费用等。

医疗业务成本核算：DRG/DIP病种所在科室直接成本与分摊的医技科室成本等；

医疗全成本核算：：DRG/DIP病种分摊行政后勤科室汇总的成本等；

第三内功：DRG/DIP盈亏核算

       按照 DＲG 和 DIP 入组规则，把病种归入相应组，然后将组内病种的实际药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本累加形成 DＲG 和 DIP成本，核算DRG/DIP“边际效益贡献、直接效益贡献、毛效益贡献、净效益贡献”。

       通过单DRG/DIP实际药耗成本效益贡献分析，既可以为医院管控药品耗材提供支持，又可以开展 DＲG 及 DIP分析，帮助了解实际药耗结构状况，也可以便于分析相同病种不同医师之间药耗结构差异，为推进临床路径用

       通过DRG/DIP病种直接成本效益贡献分析，既可以为医院内部精益成本管理提供参数，可以开展 DＲG 及 DIP 分析，帮助了解直接成本状况，也可以便于分析各家医疗机构之间直接成本差异，为合理确定医保支付价格提供数据支持。

       通过DRG/DIP病种医疗业务成本效益贡献分析，既可以为医院内部绩效考核提供依据，也可以帮助分析了解病种医疗业务成本结构状况，还可以帮助进行疾病费用回归分析，为合理确定医保支付价格提供重要参考.

       通过DRG/DIP病种全成本效益贡献分析，可以为医院加强成本管控提供参考，还可以用于各家医疗机构绩效评价分析，推进各医疗机构加强精细化成本管控，提质降本增效，提高运营管理水平

第四内功：DRG/DIP绩效评价

       DRG/DIP不仅要关注成本核算与控制，更应该关注医疗服务能力提升，需要对DRG/DIP病种疑难风险程度进行绩效评价，为学科建设及病种结构调整提供决策参考依据。

第五内功：DRG/DIP信息化支撑

       随着《公立医院成本核算规范》的出台，以及《事业单位成本核算具体指引———公立医院 ( 征求意见稿) 》公布，为病种成本核算提供了基础参考规范。由于病种成本核算方法的多样化，如何核算出病种科学合理的成本，通过大数据技术，探索采用“综合指数法”的病种成本核算方法，核算所有患者、病种、病组成本及结构组成和效益贡献情况。结合 DＲG 与 DIP 支付政策要求，对数据核对和清洗，按照病种成本核算规范要求，细化科室成本核算颗粒度到病种成本核算，为医保DＲG 与 DIP 医保支付提供数据信息，为加强医院精细化成本控制提供数据支持。

3、 顺应DRG/DIP支付改革为医院提供精益成本绩效管理解决方案

       满足医院顺应DRG/DIP支付改革内部管理需求，实现医师智能辅助决策功能，支持预分组及与收入确认，实现病种成本核算“五步算”，支持按照制造成本法和完全成本法，满足对内对外成本管理需求，实现病种盈亏自动核算，满足病种绩效考核，支持病种成本绩效运营管理驾驶舱构建。

（1）按照DRG/DIP分组规则，自动实现预分组功能；实现DRG/DIP预收入测算，核算结算差额，确认收入；

（2）自动实现病案首页终末质控，提高医保结算率；

（3）支持“单体患者”和“单病种”成本核算功能需求；

（4）支持DRG/DIP病组成本核算功能需求；

（5）支持医院全成本核算功能需求;

（6）支持医疗项目成本核算功能需求；

（7）支持DRG/DIP/病种结余贡献及贡献率核算功能需求；

（8）实现DRG指数及DIP分值成本核算需求；

（9）支持DRG/DIP/病种费用路劲回归分析‘

（10）支持DRG/DIP/病种“波士顿”分析

（11）满足DRG/DIP绩效考核功能需求

（12）支持敏感系数及收支平衡点分析